汉中市医疗保障局汉中市财政局
为确保市级统筹后基本医疗保障基金安全平稳运行，进一步深化基本医疗保险付费方式改革，提高医疗保障基金使用效率，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和国家医保局、省医保局、市委市政府有关医保改革发展的安排部署，制定本方案。
一、基本原则
（一）总额控制。医保基金市级统筹遵从“分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核”的原则，以全市年度医保统筹基金收入规模和支出情况为依据进行预算管理，合理确定单元（县区）医保基金支出总额控制指标，对定点医疗机构实行以住院付费总额控制为核心的控费管理，深化总额控制下的按人头定额付费、按床日付费、按病种付费等支付方式改革，筑牢医疗保障基金安全底线。
（二）保障基本。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，保障参保人员基本医疗需求，控制医疗费用不合理增长，促进医疗资源合理利用。
（三）科学合理。以“尽力而为，量力而行”为遵循，以定点医疗机构历史费用数据和医保基金预算为基础，统筹考虑基金收入增减、报销政策调整及医疗服务价格变化，合理确定当年总额控制指标。
（四）公开透明。注重医保、医药、医疗等各项改革的系统性、整体性、协调性，鼓励定点医疗机构成为医保管理的参与者、实施者，实现程序公开透明、结果公开公平、政策效应叠加。
（五）建立机制。建立适度的“结余适当留用，合理超支分担”激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本、规范医疗服务行为的主动性、积极性。
二、管理范围
（一）本方案管理的是医疗保障统筹基金（以下简称“医保统筹基金”），即城镇职工医保筹资总额扣除划拨个人账户、长护险统筹基金负担部分后的基金余额；城乡居民医保筹资总额扣除大病保险、个人普通门诊后的基金余额。
（二）以各县区医保局（市医保经办中心）为预算单元。根据医保统筹基金筹集和管理职能，城镇职工医保统筹基金以各县区医保局和市医保经办中心（负责中省驻汉单位和市本级参保职工）为单位设12个预算单元，城乡居民医保统筹基金以各县区为单位设11个预算单元，实行区域总额预算控制。
各预算单元原则上以纳入服务协议的各定点医疗机构为单位，逐个实行总额预算管理。
三、预算单元总额控制
（一）全市统筹基金总额控制预算基数的确定
1.医保基金年度总收入基数。城镇职工医保以上年基金实际筹资总额为基础，城乡居民医保以上年缴费人数（含政府资助缴费人员）结合当年筹资标准确定的筹资总额为基础，对当年基金收入进行预算管理。
2.建立总额控制市级调节金。按政策分别提取城镇职工医保、城乡居民医保风险金，扣减非预算管理基金后，再按余额的10%提取总额控制市级调节基金，用于年终清算、调剂预算指标、突发公共风险调节、新增定点医疗机构等当年预算外支出。
3.非预算管理基金。城镇职工医保非预算管理基金包括职工个人账户、长护险统筹基金负担部分等不纳入统筹基金管理的基金，城乡居民医保非预算管理基金包括个人普通门诊、大病保险基金等不纳入统筹基金管理的基金。
4.全市统筹基金总额控制预算基数。当年基金总收入提取医保基金市级风险金、总额控制市级调节金，预留非预算管理基金后，剩余基金为当年统筹基金预算控制总额。
（1）城镇职工医保统筹基金预算控制总额=城镇职工医保基金当年预算筹资总额-医保基金市级风险金-总额控制市级调节金-非预算管理基金-其他依规应予减除金额；
（2）城乡居民医保统筹基金预算控制总额=城乡居民医保基金当年预算筹资总额-医保基金市级风险金-总额控制市级调节金-非预算管理基金-其他依规应予减除金额。
（二）预算单元总额控制指标的确定
按照前三年各年份由远及近的顺序，医保统筹基金实际支出数的20%、40%、40%为基础计算权重数（不含非预算管理基金涵盖项目，下同），以各预算单元医保统筹基金实际支出权重数占全市医保统筹基金实际支出权重数比例，将全市预算控制总额细化至各预算单元。
各预算单元统筹基金预算指标=全市统筹基金预算控制总额×（各预算单元前三年医保统筹基金实际支出权重数/全市前三年医保统筹基金实际支出权重数×100%）。当年预算总额超过上年度实际支出的5%时，按5%控制。
四、定点医疗机构总额控制
各预算单元（县区）以医疗机构前三年医保统筹基金实际支付数据为依据，结合报销政策调整及医疗服务价格变化，对各定点医疗机构年度预算控制总额进行测算确定。
（一）定点医疗机构年度总额控制指标的确定
各预算单元以本单元当年统筹基金预算指标为基础，比照上年实际支出水平，预留当年市域外住院、门诊慢特病（含门诊两病）、特殊药品、生育津贴及其他依规应予减除支出后，剩余基金为辖区定点医疗机构预算控制总额。
（二）定点医疗机构预算控制总额测算方法
某定点医疗机构年度预算控制总额=A×（1+F%±X%）±年度协议考核结果运用。其中，A为当年总额核定基数，F为上浮系数，X为调整系数。各预算单元所有定点医疗机构预算控制总额的总和，分别不得超过市上下达本单元当年城镇职工和城乡居民预算控制额。
1.A（当年总额核定基数）指标核定方法：按各定点医疗机构前三年城镇职工、城乡居民医保统筹基金实际支付权重数为基础分别进行测算。
2.F（上浮系数）指标核定方法：以本单元当年预算控制额及上年统筹基金实际支出额为基础，综合考虑当年物价上涨等因素合理测算上浮系数指标。F最高不超过2%。
3.X（调整系数）指标核定方法：以医保管理核心指标和服务协议履行情况测算调整系数指标。X增减最高不超过3%。
（1）医院等级变化：医院级别较原级别每升高一个等级，调整系数增加不超过3％，其中二级医院升格为三乙的，调整系数不超过2%；
（2）综合指标：主要包括住院人次、次均费用、转诊率、信用等级等指标以及各预算单元根据医疗机构突出问题和本地疾病谱认为应纳入的其他指标综合分析，本着确保患者就医质量和防范欺诈骗保、遏制次均费用不合理增长、合理降低转诊率、谨慎推进新技术的原则，在X的控制范围内统筹增减调整系数。
4.各预算单元应将服务协议履行及考核情况作为调整定点医疗机构年度总额控制指标的重要依据。
五、总额控制的管理与考核
（一）总额控制的经办。各县区、市医保经办中心对本单元参保患者的病历、费用等进行审核，市医保经办中心对各县区经办结果按月提出督查意见；市医保基金管理中心对市医保经办中心提出的市本级支付意见和对各县区经办结果的稽核意见进行复核后，作为拨付依据，按程序申请拨付和结算、清算；各县区按约定支付方式与定点医疗机构进行及时结算。异地就医按有关规定即时结算，纳入各单元预算总额管理。
（二）基金的划拨。依据预算总额指标的90%，按季向各县区（单元）预拨，向市医保经办中心下达季度控制指标。同时建立以实际支出为基础的季度预警分析，以服务协议考核为基础的年终决算清算制度。因经办或者医保政策重大变化，需要加快或者暂停基金拨付的，以市医保局、市财政局正式文件或者主要负责人签署的书面指令为准。
（三）总额控制指标费用的结算。各县区、市医保经办中心每年年初将各定点医疗机构年度总额控制指标，按月平均分配或参照历年月度医疗费用变动规律进行分配，合理确定月度各定点医疗机构医疗费用的支付指标。各定点医疗机构每月申请支付的医疗费用（扣除违规医疗费用），在月度计划指标之内的，据实足额支付，结余部分可滚存至下月；超出月度计划标准的，超支部分暂缓支付，年终进行清算。同时建立月度预警机制，每月分析定点医疗机构报销情况，对异常数据进行及时预警，对出现异常情况的定点医疗机构进行提前干预。
（四）定点医疗机构的考核。各预算单元要加强对定点医疗机构的考核，引导执行分级诊疗政策，坚决杜绝欺诈骗保、体外循环、推诿拒收病人、拒绝网上结算等行为，将考核结果应用到定点医疗机构总额控制指标的管理中。
六、年度决算清算
（一）决算
1.各单元决算。各县区和市医保经办中心、市医保基金管理中心对协议医疗机构年度预算执行结果考核分析，在此基础上，对本辖区实际支付情况进行汇总，对预算执行情况，特别是结余或者超预算原因进行分析，对结余或者超预算较大的定点医疗机构应单独说明并提供分析报告。市医保经办中心、市医保基金管理中心对各单元预算执行情况进行抽查稽核，必要时组织内部审计。
2.全市决算。市医保基金管理中心对各单元预算执行情况进行汇总和会计分析，并以城镇职工医保、城乡居民医保当年筹资总额为实际控制总额的计算基础，形成全市医保统筹基金总额控制决算报告，报市医保局、市财政局审查。市医保局、市财政局根据审查结果对各预算单元的决算报告给予批复并进行清算。
（二）清算
1.以各预算单元决算、全市决算、市医保局和市财政局对决算的批复意见，确定各预算单元超支或结余费用。
2.合理结余适当留用为医保基金。
（1）定点医疗机构的合理结余实行分段留用。结余在5%（含）以内部分按50%留用，结余在5%－10%（含）按30%留用，结余超过10%以上部分不予留用，不予留用的结余基金应返还基金账户。
（2）各单元（县区）结余在5%（含）以内的，指标可留归该预算单元滚存至下年度调剂本单元预算使用，结余超过5%的部分上解市级基金财政专户。
3.合理超支分担。
（1）定点医疗机构的合理超支实行分段分担。超支5%（含）以内的，医保基金承担50%，定点医疗机构承担50%；超支5%－10%（含）的，医保基金承担30%，定点医疗机构承担70%；超支10%以上的部分，医保基金不再承担，全部由定点医疗机构负担。
（2）各单元（县区）超支在5%（含）以内的，经审核认定应由医保基金分担部分从市级调节金弥补，超支5%－10%（含）的由县区人民政府向市政府作出说明，提出整改控费措施，根据具体情况确定处理方式。超支10%以上的部分由县区人民政府承担。
七、组织实施
（一）加强组织领导。各县区各单位要高度重视医保基金市级统筹后运行机制发生的重大变化，充分认识实行医保统筹基金总额预算控制的重要性、必要性。市医保局牵头组织实施医保统筹基金总额控制工作，监督指导各预算单元执行预算、费用结算。各县区、市医保经办中心、市医保基金管理中心严格按程序要求落实预算、结算、决算、清算、兑付等工作内容，加强基金运行情况的动态监控、分析预警，及时收集、协调、反映推进工作中出现的相关问题。市财政、审计部门做好监督，市卫健等部门依职责抓好协调配合。
（二）强化监督管理。实行总额预算管理后，各县区要重点关注住院率、转诊率、次均费用、分解住院、合规费用控制等指标，既依法惩处欺诈骗保、过度诊疗，又严肃查处服务缩水、推诿病人，不断规范诊疗行为。同时建立预警监测机制，通过信息平台管理、分析结算大数据等手段，监控各定点医疗机构医保政策执行情况、医保报销支出情况，及时进行风险预警。定点医疗机构要持续强化自律意识，规范医疗服务行为，建立自我控费机制，有效控制医疗成本，遏制费用的不合理增长。
（三）深化支付方式改革。在实施统筹基金总额控制的基础上，积极推进按疾病相关诊断分组（DRG）、区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP），不断完善按人头定额付费、按床日付费、按病种付费等复合式付费方式，进一步提高医保付费方式的科学性，提升基金使用质量和管理效能。
（四）搭建沟通平台。总额控制预算的编制和执行过程中，要加强与定点医疗机构的对话交流，讲事实，讲依据，促进定点医疗机构转变管理理念，通过加强成本核算，合理调整收入结构，促进定点医疗机构精细化管理，达到医院得发展，群众得实惠，政府得口碑的三赢效果。
（五）加强政策衔接。市医保局、市财政局要加强预算执行过程的管控和监督，市医保基金管理中心做好预算管理执行，市医保经办中心负责全市预算执行全过程控制和业务指导，采取措施控制市本级职工医保基金的支出规模。各县区在做好本辖区定点医疗机构医保统筹基金总额控制管理的同时，要不断改进和加强市域外就医、特殊药品、大病保险、医疗救助、职工个人账户、长护保险等资金的管理和节约使用。其中，城乡居民大病保险和长护险资金将按照招标合同管理和分担风险，医疗救助、职工个人账户、城乡居民个人普通门诊基金暂按现行方式和渠道据实拨付，界定管理事权，承担管理责任。
本方案自2021年元月1日起试行。在执行过程中，各县区各单位发现重要情况和问题，请及时反馈和报告市医保局、市财政局。市医保局会同市财政局根据实际情况可适时修改方案报市政府审定。
