汉中市药品集中带量采购医保资金结余留用实施细则（试行）

汉中市医疗保障局　汉中市财政局

第一章　总　则

第一条　为贯彻落实《国家医保局 财政部关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的指导意见》（医保发〔2020〕26号）精神，以药品集中采购为突破口，提高医保基金的使用效率，提升医疗机构和医务人员参与药品集中带量采购工作的积极性，推进“三医”联动改革，根据《陕西省医疗保障局陕西省财政厅关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的实施意见》（陕医保发〔2020〕49号），结合我市实际，制定本实施细则。

第二条　汉中市行政区域内定点医疗机构就国家组织药品集中带量采购工作中采购的医保目录内药品（下称“集采药品”）医保资金预算、结余留用金额核算、考核评价和留用管理，适用本实施细则。

第三条　市医保部门会同市财政部门制定并完善集采药品医保资金结余留用相关制度和办法，统一考核标准，统一组织实施，做好结余留用与医保支付标准和医疗服务价格调整的衔接。

市财政部门负责加强预算管理、基金使用的指导和监督。

市医疗保险基金管理中心负责市属市管医疗机构结余留用政策的具体实施和对县区相关工作的指导监督；县区医保部门负责辖区内医疗机构结余留用政策的具体实施。

第四条　集采药品医保资金结余留用，坚持合理预算、科学测算、总体平衡的工作原则，在采购周期内实行年度预算管理，结余资金按采购执行年度结算，科学考核评价执行效果，合理分配和使用留用资金。

第二章　医保资金预算管理

第五条　在定点医疗机构的总额预算或总额控制指标内，对纳入国家组织集中采购的医保目录内药品（下称“集采药品”），在采购周期内按年度实施医保资金预算管理。

第六条　按照定点医疗机构和集采药品品种，分批次逐一计算参与集采的各定点医疗机构集采药品医保资金预算金额，原则上根据定点医疗机构上报并经医保部门核准的集采通用名药品的采购需求量（并参考上年度通用名药品实际使用量）、集采前通用名药品加权平均价格、医保基金实际支付比例、集采通用名药品参保患者使用量占比等因素确定，并综合考虑医疗需求合理变化。

第七条　定点医疗机构集采药品医保资金预算金额由该定点医疗机构申报的参与集采的各药品品种预算金额求和计算。采购周期内的集采药品预算总额由辖区内参与集采的各定点医疗机构集采药品医保资金预算金额求和计算。

第八条　市、县（区）医保部门应在国家组织药品集中采购采购周期内，核算出该批次集采药品医保资金预算金额，并完成集采药品医保预算资金的归集等预算编制工作。

第三章　结余留用金额核算

第九条　根据定点医疗机构中选产品约定采购量和中选价格、非中选产品使用金额，以及医保基金实际支付比例和集采通用名药品参保患者使用量占比等因素，计算定点医疗机构集采通用名药品医保资金支出金额，低于集采药品医保资金预算金额的部分，即为结余测算基数（计算方法详见附件1）。

结余测算基数有两种计算方法，原则上按照方法一计算结余测算基数，如医疗机构不能按要求提供相关数据和印证资料，医保部门也可按照方法二计算结余测算基数。

第十条　定点医疗机构使用中选产品超过约定采购量部分，在核定结余测算基数时不计入集采通用名药品医保支出金额。

第十一条　定点医疗机构中选药品的约定采购量完成情况以及非中选产品采购情况应按照医疗机构申报采购量结合陕西省药械采购平台采购数据，据实统计。

第十二条　医保结余留用金额和通用名药品医保实际支出金额之和不应超过集采药品医保资金预算；若通用名药品医保实际支出金额超过集采药品医保资金预算，医保基金按照规定进行结算。

第十三条　市、县（区）医保部门和有关部门应在国家组织药品集中采购每个采购周期结束后，及时对辖区内定点医疗机构落实国家组织药品集中采购政策情况进行考核。对完成约定采购量且考核合格的定点医疗机构，可按不高于结余测算基数50%的比例留用集采药品医保资金。具体留用比例根据各定点医疗机构的考核结果确定。

第十四条　对未完成国家组织药品集中采购中选药品约定采购量的，不予支付该集采药品医保结余留用资金；对完成国家组织药品约定采购量但考核不合格的，不予支付该集采药品医保结余留用资金。各批次集采后，结余测算基数为负数的，该批次不予拨付结余留用资金。

医疗机构在采购周期内补报的集采药品采购量，其实际采购周期不足1年的，不予计算该集采药品的医保结余留用资金。

第四章　定点医疗机构考核

第十五条　对定点医疗机构的考核工作纳入医保协议，与医保经办机构对定点医疗机构的年度考核相结合。根据考核结果，确定定点医疗机构集采药品医保资金留用的具体金额。

第十六条　考核内容包括：

（一）执行药品集采规定。集采中选药品和非中选通用名药品均通过陕西省药品集中采购平台采购，如期完成集采中选药品约定采购量，按时结清药款。

（二）合理控制药品费用。优先配备使用中选产品，合理控制药品费用增长，加强医疗机构药事管理，促进合理用药等。

（三）落实集采、价格等改革政策。按要求参加集采并如实报量，遵守省级药品集中采购平台的采购规则，规范执行药品和医疗服务价格等改革政策。

（四）加强宣传培训和舆情引导情况。对本机构医务人员进行药品集中采购和使用工作思想动员，树立合理用药理念，做好政策解读、舆情引导等培训。

具体考核指标按照《定点医疗机构药品集中采购考核指标》（附件2）执行。

第十七条　考核等次及考核结果运用。根据定点医疗机构综合考核结果的分值（总分100分），考核等级分为A、B、C、D四个等级，其结余留用比例按以下方式确定：

（一）按时完成所有通用名中选产品约定采购量，考核得分为90分以上，评定为A级，结余留用比例为50%。

（二）按时完成所有通用名中选产品约定采购量，考核得分为80分以上不足90分的，评定为B级，结余留用比例为30%。

（三）有下列情形之一的，评定为C级，结余留用比例为20%。

1.考核得分为60分以上不足80分；

2.有 2个以下通用名中选产品未按时完成约定采购量。

（四）有下列情形之一的，考核等级定为D级，为不合格，不予支付结余留用资金。

1.考核得分低于60分；

2.有3个以上通用名中选产品未按时完成约定采购量。

第十八条　结余留用资金结算及定点医疗机构考核时，计算参数及考核指标以自然年度为计算范围的，按该批次结余留用核算程序启动时上一年度数据计算；其余按该批次单个采购执行年度计算。

结余留用资金结算及协议医疗机构考核相关数据涉及单位应主动配合数据采集，及时、准确提供有关数据，并对所提供数据的合法性、真实性、有效性负责。

第十九条　考核过程中，医疗机构提出因中选产品生产（配送）企业未正常供应中选产品，导致医疗机构无法在采购周期内完成约定采购量的，需由医疗机构提供相关佐证资料（网采平台采购、配送及入库记录等），经市医保基金管理中心向生产（配送）企业核实确认后，可不纳入本章第十六条、第十七条的考核范围。

考核过程中，医疗机构提出因药物临床应用管理政策或医保药品限定支付范围变化等原因，导致无法完成约定采购量的，需由医疗机构提交相关文件依据以及该院疗效近似的其他通用名药品费用增长情况，经市医保局确认后，可不纳入本章第十六条、第十七条的考核范围。

第二十条　结余留用资金核算及考核前，定点医疗机构经营状态发生变化的，按以下方式处理：

（一）合并或分立的，应在合并或分立后及时划转约定采购量，并报市医保部门确认，划转时应保持约定采购量总量不变；

（二）因被吊销营业执照、停业、清算、注销等情况停止经营的，不参与结余留用资金核算；

（三）医疗机构因解除服务协议等丧失定点医疗机构资格的，不参与结余留用资金核算；

（四）其他情况致无法确认执行约定采购量的，不参与结余留用资金核算。

第二十一条　医疗机构考核结果应通过适当渠道在定点医疗机构范围内公开，公示期不少于5个工作日。

定点医疗机构对考核结果有异议的，应在公示期满前向组织考核的医保部门提交异议申请书和有效证明材料。组织考核的医保部门应自收到异议申请书和有效证明材料之日起10个工作日内作出结论，并将结论告知定点医疗机构。

第五章　结余留用资金结算与拨付

第二十二条　考核结果和结余留用金额经市、县（区）医保部门审定后，由市医保基金管理中心统一汇总向市财政部门提交拨付申请，市财政部门按流程拨付资金。市、县（区）医保部门应及时将药品结余留用资金拨付至相关医疗机构。

第二十三条　各县（区）医保部门应在结余留用资金拨付后，及时向市医保局上报当期集中采购药品结余完成情况及相关佐证材料（主要是归集和拨付医保资金的财务凭证）。

第二十四条　集采药品结余留用资金支出由职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金分别承担，计入医疗保险基金支出相应科目。

第六章　结余留用资金使用管理

第二十五条　集采药品结余留用资金作为医疗机构收入，主要用于贯彻落实“两个允许”要求，积极推进薪酬制度改革，调动医务人员积极性。

第二十六条　医疗机构结余留用资金使用管理要严格按照人社、卫健部门相关规定执行。

第二十七条　医疗机构要制定完善集采药品使用管理等内部考核办法，根据考核结果合理分配结余留用资金，按要求做好财务核算，接受医保、财政、审计等部门的监督核查。

医疗机构要加强资金管理使用，充分发挥结余留用医保资金激励约束作用。进一步规范集采药品采购、使用和回款工作，如实填报约定采购量、优先使用中选药品、严格履行协议约定。

第七章　组织实施

第二十八条　各级财政部门要加强指导监督，落实好医保资金结余留用政策。

各级医保部门要统筹安排，对辖区内定点医疗机构的考核应严密组织，公平公正，实事求是，确保政策实施的严肃性。

第二十九条　各县（区）、各单位要按照各自职责加强政策解读和宣传，合理引导社会舆论，及时回应群众关切，营造良好的改革氛围。各定点医疗机构要加强医务人员的政策解读和培训，增强政策理解，发挥结余留用资金的激励和引导作用，推动做好集采中选药品的临床使用。

第八章　附　则

第三十条　国家组织药品集中采购试点扩围、第二批、第三批、第四批、省际联盟采购及今后的集中采购（含省级及跨区域联盟采购）药品及医用耗材的医保资金结余留用，参照本实施细则执行。

第三十一条　本细则所称“以上”“以下”包括本数。

附件：1. 结余留用资金计算公式

　        2. 定点医疗机构药品集中采购考核指标

附件1

结余留用资金计算公式（方法一）

（一）集采药品医保资金预算＝约定采购量基数×集采前通用名药品加权平均价格×医保基金实际支付比例×集采通用名药品参保患者使用量占比

1.约定采购量基数：由医疗机构上报并经医保部门核准后的预采购量，并参考上年度通用名药品的实际采购和使用量确定，并与中选产品约定采购量数据保持口径一致。

约定采购量基数=中选产品约定采购量/带量采购比例

其中中选产品约定采购量以购销合同数据为准，带量采购比例以各批次集采药品省局确定的比例（50-80%）为准。

2.集采前通用名药品加权平均价格：为集采落地的上一自然年度省采购平台通用名药品采购总金额/对应的总采购量（省医保局提供）

3.医保基金实际支付比例：年度参保患者住院、门诊慢特病及居民门诊统筹使用统筹基金支付总金额/年度参保患者住院、门诊慢特病及居民门诊统筹医疗总费用（相关医疗机构提供）

4.集采通用名药品参保患者使用量占比：采购周期内参保患者住院、门诊慢特病及居民门诊统筹使用集采通用名药品支出总费用/采购周期内所有患者集采通用名药品支出总费用（相关医疗机构提供）

（二）结余测算基数＝集采药品医保资金预算－（中选产品约定采购量×中选价格+非中选产品使用金额）×医保基金实际支付比例×集采通用名药品参保患者使用量占比

1.中选产品约定采购量：医疗机构签订的带量购销合同中载明的约定采购量。

2.中选价格：国家组织集采药品中选结果。

3.非中选产品使用金额：同通用名非中选产品采购数量乘以价格。

（三）结余留用金额＝结余测算基数×结余留用比例（最高为50%，具体比例根据考核结果确定）

结余留用资金计算公式（方法二）

（一）集釆药品医保资金结余测算基数= 中选药品约定采购量×中选药品价格平均降幅数× 医保基金实际支付比例×集采通用名药品参保患者使用量占比

1. 中选药品约定采购量：医疗机构签订的带量购销合同中载明的约定采购量。

2. 中选药品价格平均降幅数：集采前通用名药品加权平均价格和中选价格的差额（市医保局提供）

3. 医保基金实际支付比例：年度参保患者住院、门诊慢特病及居民门诊统筹使用统筹基金支付总金额/年度参保患者住院、门诊慢特病及居民门诊统筹医疗总费用（相关医疗机构提供）

4. 集采通用名药品参保患者使用量占比：采购周期内参保患者住院、门诊慢特病及居民门诊统筹使用集采通用名药品支出总费用/采购周期内所有患者集采通用名药品支出总费用（相关医疗机构提供）

（二）结余留用金额＝结余测算基数×结余留用比例（最高为50%，具体比例根据考核结果确定）

附件2

定点医疗机构药品集中采购考核指标及分值