各县区人民政府，汉中经济技术开发区、兴汉新区、航空经济技术开发区管委会，市政府各工作部门、直属事业单位：
《汉中市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》经市政府2022年第35次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻落实。
汉中市人民政府办公室
2022年12月8日
汉中市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案
为进一步做好重特大疾病医疗保障工作，切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，有效防范因病致贫返贫风险，筑牢民生保障底线，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）《陕西省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施》（陕政办发〔2022〕24号）和省级有关部门的具体规定，结合市委、市政府《关于深化医疗保障制度改革实施方案》（汉发〔2022〕9号）精神，制定本实施方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，全面贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署，持续改善和提升民生保障水平，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准。聚焦减轻人民群众重特大疾病医疗费用负担，增强基本医保、大病保险、医疗救助（统称三重制度）综合保障功能，建立健全防范和化解因病返贫致贫长效机制，推动民生改善更可持续。确保困难群众基本医疗有保障、不因罹患重特大疾病严重影响基本生活，同时避免过度保障。促进医保与民政救济、残疾人保障、慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与、共同发力的多层次医疗保障体系。
二、医疗救助对象和范围
（一）救助对象。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重且参加基本医疗保险的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。一类救助对象为特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）；二类救助对象为低保对象、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）；三类救助对象为发生高额医疗费用，家庭年收入扣除政策范围内个人自付医疗费用后，人均不超过当地1．5倍最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障财产条件的重病患者。
县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员属于上述救助对象的，按相应类别实施救助。具有多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实施救助。
（二）救助对象认定。一类救助对象、二类救助对象中的低保对象和低保边缘家庭成员由民政部门进行认定，三类救助对象由民政部门会同医保等相关部门根据国家和省有关规定制定具体认定办法和工作程序。二类救助对象中纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）由乡村振兴局进行认定。各级民政、乡村振兴、医保部门按职责做好相关信息核实核准和共享工作。
（三）救助范围。医疗救助用于保障困难群众参加医疗保险和政策范围内基本医疗需求，对救助对象在定点医药机构住院发生的政策范围内费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用，按照国家规定的基本医疗保险支付范围内的药品、医用耗材、诊疗项目支付。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内自付费用，按规定纳入救助保障。
三、医疗救助内容和标准
（一）参保资助。对困难群众参加城乡居民基本医保的个人缴费部分实行分类资助政策。一类救助对象参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助。二类救助对象中低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分按50％的比例资助；纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）资助参保政策参照低保对象执行。要紧盯低收入人群等困难人员，逐户逐人核实比对，即时清零，防止漏保。
在城乡居民医保集中参保缴费期对医疗救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分资金；自然年度内动态新增的各类困难人员纳入下年度参保缴费的资助范围。对特殊困难人群开通参保缴费“绿色通道”，确保应保尽保。
（二）住院救助。一类救助对象不设起付标准，政策范围内个人自付部分100％给予救助；二类救助对象中的低保对象不设起付标准，按照70％的比例给予救助，其他二类救助对象起付标准为2400元，按照60％的比例给予救助；三类救助对象起付标准为6000元，按照50％的比例给予救助。
（三）门诊救助。一类救助对象政策范围内个人自付部分给予全额救助。二类和三类救助对象在定点医疗机构门诊发生的因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的政策范围内费用（门诊慢特病及门诊特药费用）经基本医保、大病保险支付后政策范围内个人自付医疗费用按照60％比例给予救助。门诊与住院救助共用年度救助限额，救助对象（不含一类救助对象）门诊和住院年度救助限额合计为10万元。
（四）二次救助。对在本统筹区内就诊或规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人自付费用（含申请之日前自然年度内的政策范围内费用）累计超过5000元的，超出部分按照60％比例给予二次救助，年度救助限额为5万元。二次救助限额不纳入医疗救助门诊与住院年度救助限额。
一类救助对象中的特困人员按照三重制度规定支付后仍有不足的，由救助供养经费在控费标准以内予以支持，控费标准以外费用可通过临时救助、慈善救助酌情予以解决。卫健部门要通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本，合理控制救助对象政策范围外个人负担费用比例。一类和二类医疗救助对象在二级医院住院的，其非合规费用限定在5％以内，超出部分由医院承担；在三级医院住院的，其非合规费用限定在8％以内，超出部分由医院承担。
四、建立医疗救助长效机制
（一）健全监测预警机制。强化高额医疗费用支出预警监测，实施医疗救助对象信息动态管理，分类建立健全因病致贫和因病返贫双预警风险监测机制，结合实际合理确定监测标准，对基本医保、大病保险报销后个人自付医疗费用较高的低保边缘家庭和农村易返贫致贫人口及时预警。加强部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。加强对监测人群的动态管理，符合条件的及时纳入救助范围。
（二）建立救助工作机制。全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口、因病致贫重特大疾病患者医疗救助申请渠道，增强救助时效性。已认定为特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保对象和低保边缘家庭成员的，直接获得医疗救助。加强医保、民政、乡村振兴等行业部门之间信息系统的互联互通、共享共用、动态更新，主动发现、精准救助。加强医疗救助、临时救助、慈善救助衔接互补，精准实施分层分类帮扶。
（三）综合落实多重保障。按照“先保险后救助”的原则，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障。坚持基本医保主体保障功能，对所有参保人员实施公平普惠保障；增强大病保险补充减负功能，对低保对象、特困人员和返贫致贫人口落实倾斜支付政策，大病保险起付标准降低50％、支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额；强化医疗救助托底保障功能，及时将基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的困难群众按规定纳入医疗救助范围，确保参保职工和城乡居民不因罹患重特大疾病影响基本生活。
（四）引导社会力量参与。鼓励慈善组织和业务领域涉及医疗救助的社会组织设立相关救助项目。慈善组织严格按照规范要求，使用合法规范的公开募捐平台开展救助工作，推行阳光救助，提高慈善资源共享水平。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。支持开展职工医疗互助，引导医疗互助有序发展。支持商业健康保险发展，鼓励商业保险机构加强产品创新和供给，拓展商业健康保险服务领域，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。
五、优化经办服务
（一）推进一体化经办服务。细化完善救助服务事项清单，出台医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。将医疗救助纳入两定医药机构协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。全面实行市域内“一站式”服务、“一窗口”办理，原则上救助身份随参保地转移，由参保地落实各项救助待遇，提高结算服务便利性。
（二）优化救助申请流程。简化申请、审核、救助金给付流程，一类救助对象和二类救助对象直接纳入“一站式”结算。“一站式”即时结算未覆盖的和其他需要提出申请的救助对象，持相关证件和必要材料到户籍所在地乡镇（街道）提出书面申请，经审核并在救助对象居住地村（社区）公示后，报县级医保部门审批。对突发性重特大疾病患者，应特事特办、及时审核。对不符合救助条件的，应书面说明理由并通知申请人。加强部门工作协同，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部，依托基层医疗卫生机构、县（区）镇（街办）村（社区）医保经办服务网络，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动服务困难群众。
（三）提高服务管理水平。加强对救助对象就医行为的引导，推动落实基层首诊，规范转诊，促进合理就医。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在统筹地区救助标准。
（四）提升服务管理质效。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按规定做好基本医保和医疗救助费用结算。救助对象在住院治疗期间丧失救助身份的，当次住院仍按原救助对象类别享受医疗费用补助政策；在住院治疗期间取得救助身份的，当次住院起即可按相应救助对象类别享受医疗费用补助政策；在住院治疗期间救助身份类型发生变化的，当次住院结算按照救助待遇高的类型享受医疗费用补助政策；救助对象住院期间因病医治无效死亡的，由其法定继承人或监护人按照医疗救助规定的程序申请办理。
六、强化保障措施
（一）加强组织领导。各县（区）要强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病医疗保障工作机制，将困难群众重特大疾病医疗保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价，强化监督检查，确保政策落地落实。要做好政策宣传解读，及时回应社会关切，引导社会合理预期，营造良好舆论氛围。
（二）强化部门协作。建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及医保经办服务的统筹协调。各级各部门按照任务分工，履行好对象认定与信息共享、资金拨付、行业管理与规范、保费征缴、困难人群救助等工作职责。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好多层次医疗保障政策。财政部门要按规定做好资金支持，负责医疗救助基金预算安排，落实并拨付医疗救助相关工作经费，对医疗救助基金的管理和使用情况进行监督检查。民政部门要做好低保对象、特困人员、孤儿、低保边缘家庭成员等救助对象认定，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定，做好相关信息核实核准和共享工作，支持慈善救助加快发展。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，落实“先诊疗后付费”，规范诊疗行为，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口的识别认定和信息共享。工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶相关工作。
（三）加强基金管理。医疗救助基金实行市级统筹、专户管理，专款专用，确保医疗救助基金安全运行。强化医疗救助基金预算管理，加强预算执行监督，落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金。做好费用管控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。
（四）建强基层能力。完善四级（市县镇村）医疗保障经办服务体系，大力推动医疗救助经办服务下沉，实现服务群众“一站式办”“家门口办”。统筹医疗保障公共服务需求和服务能力设置，加快完善医保信息平台功能，全面提升智慧化经办服务水平。强化医保业务培训和知识更新，提升干部履职能力，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强、服务质量优的“服务型效能型”医保经办队伍。
本实施方案自2023年元月1日起施行，有效期5年。施行期间中省医疗救助政策有调整的适用中省最新规定。
